透析新医改四大硬伤，突破新医改两大瓶颈!

2015年1月28日，腊八节，湖南省药品集中招标采购拟中标价格公示引起巨大争议，降价幅度之大，弃标产品之多，抗议规模之大，空前绝后，一些人甚至走上街头……，业界称之为腊八惨案!与此同时，浙江省则明确规定，所有药品必须降价格10%以上才能准入，中药注射剂则必须降价15%才有资格参加投标，业界一片哗然……，大家要问，这是招标吗?招标怎么啦?医改怎么啦?

医改的核心是医疗、医药、医保三项有机联动，有序推进。通过三十多年的改革，药品已经完全市场化，品种丰富，供给充分，医保也在新一轮医改中，实现了全国人口95%以上的覆盖，成绩显著。唯独医疗还在公立医院高度垄断中坚冰不破，已经成为医改三联动的最大障碍。难怪李克强总理感叹，医改已经进入深水区!

为什么历经多年的改革, 唯独医疗还在公立医院高度垄断中坚冰不破呢? 其实质是新医改的以下四大硬伤，交互作用的结果。

硬伤一， 将公益与私营对立，将公益与公立混为一谈

新医改的指导思想、基本原则方面，就有将公益与私营对立，把公益与公立混为一谈明显倾向，很多医学权威和卫生行政管理人员都或多或少是把“公益”和“公立”混为一谈。他们不假思索地认为，要想保证医疗卫生服务的公益性，解决看病难看病贵的问题，就必须确保医疗机构的公立性质。十分遗憾，公共卫生管理常识告诉我们，医疗服务本质上是一种市场行为;而确保国民的医疗卫生基本保障则是政府的责任，医院是个投入产出的实体，是不能也无法提供这种公益性的。政府向国民提供基本的医疗卫生保障，是通过建立社会保障体系来完成，而不是依靠办医院来实现的。

因此, 只能建立公立医院为主的体系才能保证医疗服务的公益性的指导思想、原则、方案以及种种行为直接促成了公立医院的高度垄断，是医改所有难题的根源!

硬伤二，将政府主导与市场机制割裂、对立

在将公益与公立混淆的思想作祟下，市场机制被摆在次要地位，更可悲的是，在近十多年中，市场机制常常被野蛮地扭曲、干预、阉割!

其一，药品国家定价是典型的国家主导阉割市场机制的案例

国家定价实质是部门定价，部门定价实质是部门领导定价，面对市场海洋的海量信息，靠一个部门，是无法生成合适价格的。

其二，药品强制降价

2010年一则报道称，国家发改委自8月28日起，对青霉素等99种抗微生物药品进行大幅降价，平均降价幅度30%，最大降幅76.8%，降价金额为43亿元。这是发改委在10年来的第19次药品降价。

但“降价令”发布之后，从药厂、药店及医院传来的反馈又一次让人尴尬：药厂对降价药品停止供货;药店也“弃用”了降价药;“高价药驱逐低价药”戏法再次重演。因此, “药品降价犹如剃胡子”，只能治标而不能治本，治本之策在于改变公立医院高度垄断的体制。

其三，医疗服务国家管制定价

北京协和医院一位九十年代初从美国回来的教授，他的挂号费是国家定的每个号码16元，而黄牛党已经炒到了3000元!

这就是国家定价对医疗服务市场价格的严重扭曲!医疗服务的数万种价格，国家能定好吗?答案是否定的!况且所造成结果是悲剧性的:

 一方面，公立医院医疗最宝贵的人力资源医生的价值被严重低估，要过上体面的生活，他们不得不尝试收受回扣、红包。一次，两次，一个月，一年，十数年得不到有效解决，已至于今天已经形成了一种风潮，使得几千年来崇高的白衣天使们第一次背上了沉重的道德枷锁，被人们批评、咒骂、甚至追杀!

另一方面，所有的医疗价格不再是真实市场体现，不再体现社会的需求，以至于，什么病是要预防的，什么病要重治的，什么病要轻治的等等，信息是混乱的，扭曲的，这是一幅可怕的景象!

硬伤三，公立医院在医疗服务和药品零售市场的双重高度垄断造成的与高度腐败、医疗资源高度浪费三高并存的怪象，是看病难看病贵的根源，是医药行业主要乱象的根源!

由于迷信公立等于公益，2009年新医改实施后，甚至于将已经民营化的医疗机构由政府进行回购，公立医院所占比重一直在80%以上，加上以县医院为中心的包括乡镇卫生院村卫生室三级医疗网络的建设，形成了一张巨大的公立垄断的网络，贪腐普遍，浪费惊人，效率极度低下，许多地方政府已经无力支撑。

事实证明，目前公立医院的高度垄断是医改的最大体制障碍,其原因有三点: 一是对医生的垄断，阻碍自由执业;二是对处方的垄断对抗医药分家 ;三是对国家资源平台的垄断，阻碍资源的整合利用，阻碍民营医院的发展。

公立医院的高度垄断和不当管制造成公立医院的高度腐败和医疗资源的高度浪费。三高并存造成的过度用药、过度医疗十分普遍，是看病难看病贵的根源，是医药行业主要乱象的根源!

让我们看一下回扣产生的机制： 如果医疗服务价格未被管制，医院、医生有自由定价权利，医院(医生)则无过度卖药的动力，如果患者的最高支付意愿是1000元，尽可能以诊疗费的形式收取这1000元显然是医生收益最大化的方法，医院(医生)不但没有多卖药的积极性，反而更倾向于少卖药来留住患者。但是，医疗服务价格管制仅仅是导致医生收受回扣的必要条件但绝非充分条件。若无加价率管制，医院会将药品采购价尽可能压低到最低水平、同时把药品零售价提高到最高水平以获得最大的药品购销差价，这显然是实现医院(医生)收益最大化的最优途径，因为任何回扣的出现都会抬高药品采购价从而损害医院和医生的群体利益。

所以，在公立医院对药品零售环节拥有垄断地位的情况下，医疗服务价格管制和购销加价率管制结合在一起构成回扣产生的充分必要条件。因此,改革彻底公立医院， 大力发展民营医疗机构, 促进医生自由执业是打破公立医疗机构对医疗服务和药品零售双重高度垄断的必由之路!

硬伤四，妖魔化药品价格，制造药价虚高的谎言，以政府强制降价和异化了的药品集中招标采购变相的强制降价为主要政策工具，造成了大量劣药驱良药，高价药驱低价药的恶果，严重地危害了人民群众的用药安全。

其一，药价虚高的谎言

对经济学来说，药价虚高不是个准确的概念，甚至是个笑话。任何一种价格只要能成交就是真实的价格，不管高低均有其原因、支撑因素。药品市场和其他所有产品市场一样有高、中、低三种价格的产品，至于消费者选用什么，是消费者的事;然而，由于药品的特殊性，病人用什么药品，医生具有相当权威，尤其在医院，基本上是医生说了算。显然，当前的情况是医院、医生只愿意用高价药品，不愿意用低价药，因为高价药品中有自己的关键利益，所以不能据此说，因为医生愿意开高价药，就说所有药价是高的;另外，医生所用的高价药，不是虚高，是实实在在的高，每一分钱都有其所有者，都不能简单地去掉。

其二，强制降价的危害

由于高价药品包含了医院、医生的利益，有强烈用高价药的需求，强制降价，就必然造成大量降价药品被弃用被淘汰，严重扭曲市场，造成大量劣药驱良药，高价药驱低价药的恶果，严重危害人民群众的用药安全和利益。

所以说，药价虚高是个伪命题，甚至说是个谎言，因此 ，这十多年来，围绕降低药价来达到解决看病难、看病贵的一切努力均告失败。发改委连续强制降价25次，不但没解决什么任何问题，反而把一大批优质药品驱除市场，最后以天下第一司——价格司的整体塌陷而告终。

其三，药品集中招标采购完全异化成为地方政府做为市场准入、强制强制降价的工具。

在强制降价屡败屡战的过程中，药品集中招标采购慢慢地占据了主流的位置。

 

2013年12月13日，一则消息引起药界的注意，我国著名的卫生政策专家、国务院医改专家咨询委员会专家、医院药品集中招标采购与电子商务领域专家李宪法先生逝世。李宪法是药品招标模式的设计者，招标政策的起草人之一，著有《药品集中招标采购政策要点解读》及相关论文近百篇。2012年，他将至今最理想的“上海闵行招标模式”的核心归纳为“一三三工程”，即一体化供应链;三个挂钩：量价挂钩、款价挂钩和货价挂钩;三个分离：进销分离、收支分离和商物分离，希望能试点成功，向全国推广。

2013年8月7日，在他去世前四个月时向记者哀叹：药品集中招标采购之所以不成功，是因为进入三无境地：“有方向无路径、有概念无细节、有争论无结论”。2001年时刚刚推出，医药行业几大协会联名反对，与国务院调查组进行了对话，领导认为有一定道理，但没有更好的替代办法，只好先试试!2007年后，药品集中招标采购异化成了地方政府限价、降价、市场准入的工具，产生了完全的异化!之后，导致各地政府爱怎么干就怎么干，想怎么招就怎么招。今天集中招标，明天交易所，后天不知道怎么玩儿。

这些年来，企业反对声此起彼伏，每年全国两会期间也都会有交锋，大的“存废之争”就经历了三次，还有“量价挂钩”、“款价挂钩”、“两票制”“双信封”、“单一货源承诺”等至少十几个方面，试验不断，争论不休，造成行业一直混战、内耗，损失惨重，整个产业不堪其扰。

综合起来，药品集中招标采购尽管形式上是市场的，但并不具备基本要素，法律主体缺位混乱，只招不采;量价挂钩、款价挂钩等基本要求从未实现过，其本质上是权力与权力，权力与市场多年博弈硕果仅存的一个政府药品强制降价模式，是政府强力干预下异化的怪胎，十多年来实践证明，完全违背了政策制定的初衷，危害巨大。

大家会问， 透析新医改的四大硬伤,我们能找到解决的方法吗? 答案是肯定的，八个字——解放医生，废除招标!

其一: 解放医生，将公平健康权利还给人民!

一是公立医院改革——解放医生,分权到人，院人分离，平台公用。

目标：快速、彻底地落实医生自主执业权，最大限度地实现医生的价值

措施：大胆改革公立医院。从上至下，从三级医院开始，逐步往下推进，一次性赋于所有医生自主执业权，鼓励所有医生自主执业;

开始阶段，可以本医院为公共平台，自办个人或团队诊所，所有住院、检查、甚至抓药都在本院，医生只专注于诊治，医院平台则提供一切服务，医生与医院平台签订合作分成协议，医生的收入主要来处两个方面，一方面是诊治费用，二是与医院平台的利润分成;显然，医术高的医生，由于病人多，诊治费用合理，收入水平大增;医术稍欠的医生或新的医生，可加入高水平医生的团队，成熟后，自主担纲;水平无法提升的医生，自然淘汰;稳定后，才有可能逐步展开有效的多点执业。

本方案优点：一是参照当年农村分田到户模式，一举释放数百万公立医院医生的生产力，医生们将堂堂正正地靠自己的医术获取较高的收入，回扣将慢慢成为历史，从而破除垄断转型的人为障碍;二是积累几十年的公立医院资源优先为本医院人员使用，既公平又物尽其用;三，市场机制充分导入，国家、医院、个人的转型成本均最低。

二是大力发展民营医院

如果没有公立医院的改革基础，靠现有的民营医院与高度垄断的公立医院竞争，旷日持久，没有尽头。如果大量引进外资，又有“宁给洋人，不赠家奴”的公平缺失，难以平衡各方利益。有了以上公立医院的改革基础，数百万生产力得到释放的公立高水平医生将是民营医院的主力，而不是障碍，有他们为主体的竞争，将为政府购买医疗服务提供充分高技术的竞争，各种服务价格和质量会处于较好的水平。

 

其二: 废除招标,将正常药品价格回归市场!

一是废除招标。

鉴于药品集中招标采购实施十多年来，已经完全异化成了政府降价的工具，并没有达到政策的基本目标，而且对业界危害巨大，必须立即废除!

二是建立全国药品交易平台，由第三方机构或政府构建，政府监管，买卖双方在平台上平等交易。

据此，在政府主导下，采取大胆而果断的解放医生、分权到人的公立医院改革方案，一举打破了公立医院的高度垄断，释放所有医生的生产力，以最低的转型成本建立全国统一的医疗市场;废除药品集中采购后，药品价格完全由市场决定，药品统一市场得以建立。政府主导市场建构、市场监管、资金筹措，在充分竞争的情况下，可以购买到价格合适、服务优质的医疗服务。

习近平总书记、李克强总理信奉：大道至简，有权不可任性!